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Education thérapeutique du patient en psychiatrie : pratiques et limites  16 octobre 2008 Roubaix

Introduction

Cette journée manifeste au niveau local la rencontre – dans le contexte de la certification – entre les exigences méthodologiques de l’éducation thérapeutique du patient (ETP) et la psychiatrie, son histoire et ses expériences (chronicité, présence des familles, contrat thérapeutique).

Présentation par Martine Poudensan de l’enquête effectuée par les organisateurs de la journée sur les initiatives à visée éducative prises dans les différents secteurs.

Christian Sepieter (CERFEP) présente les objectifs et les principaux concepts mobilisés par l’ETP. Quelques notions : la démarche d’éducation thérapeutique vise à renforcer la capacité d’autonomie et d’autodétermination du patient. Cette visée pose la question du sujet, des ses compétences, de ses droits et de ses capacités de décision.

L’ETP postule entre le patient et le soignant un partage des responsabilités, un partenariat dans un « contrat » thérapeutique négocié.

Le docteur Duthoit présente les aspects neuro-végétatifs de la schizophrénie. Cette pathologie est donc au centre des réflexions de cette journée. Ces troubles sont objectivés par des protocoles d’analyse neuropsychologiques et se manifestent sur le plan clinique par des altérations significatives de l’attention (attention sélective et relief attentionnel), de la mémoire (mémoire de travail et mémoire déclarative, rendant le patient incapable de mette en place une stratégie d’action) et des fonctions exécutives.
Les conséquences importantes pour tout programme éducatif

• difficulté à tenir dans le temps les procédures de réadaptation apprises

• altération des capacités de transposition entre le « in vitro » du soin et le « in vivo » des conditions de vie réelle

• la limitation des possibilités de généralisation (permettant de s’adapter à de nouvelles conditions)

Le docteur Wizla propose un panorama complet (et commenté) des diverses modalités éducatives rencontrées dans le champ de la psychiatrie : thérapies cognitives, remédiation cognitive, psychoéducation, entraînement et apprentissage des habiletés sociales, programmes de réhabilitation sociale. Les fondements théoriques de ces diverses méthodes varient ; les modalités de leur mise en œuvre débouchent sur des programmes spécifiques (PACT, SOLEDUC…) mais ils visent à doter le patient des compétences nécessaires pour améliorer leur relation sociale et leur mode d’interaction à l’autre.

En conclusion les programmes associant psychotropes, psychoéducation, thérapie familiale et apprentissage des habiletés sociales, semblent les plus performants.

Quatre ateliers permettent aux participants de mettre en commun leur expérience, de faire un bilan de l’existant pour prendre conscience des obstacles et évoquer les pistes d’amélioration possibles.

• critères de qualité d’un programme d’éducation thérapeutique structuré ; les points forts : place des familles, permanence dans le temps…

• éthique, liberté, autonomie et éducation du patient ; les points forts : la prise en compte de la singularité du patient, l’importance de la mobilisation du réseau familial et social

• comment élaborer un programme en psychiatrie ; comment le proposer et le réaliser ? les points forts : avoir l’adhésion du patient, formaliser les groupes et coordonner les initiatives.

• Réseau et famille ; Les points f
  orts : existence de plusieurs types de réseaux qu’il faut articuler, le malade est lui-même un élément du réseau.

Une table ronde permet de poursuivre la confrontation d’expériences, met en scène plusieurs professionnels, pharmacienne, éducateur social, diététicienne, infirmier et cadre.

Une intervention de l’UNAFAM symbolise la place effective prise par les associations de famille (+ FNApsy) dans cette

Principaux points de la synthèse présentée en fin d’après midi.

Il s’agit de repérer ce qui a été dit, les lignes de forces et les points centraux de vos débats. Montrer comment une telle journée participe d’un effort de réflexion critique dans lequel se joue la responsabilité des différents acteurs. Vous faire partager quelques unes de mes interrogations.

A souligner : la diversité des professions représentées et leur implication dans les débats ; la présence significative des associations familiales.

Une référence au roman de Marie Didier, Dans la nuit de Bicêtre, permet d’évoquer un moment fondateur de la psychiatrie moderne. La rencontre de Philippe Pinel et de Jean-Baptiste Pussin illustre trois enjeux que nous avons abordés aujourd’hui :

l’élaboration d’un savoir : les interventions du matin

la modification des pratiques : les ateliers et la table ronde

l’évolution d’un dispositif : en filigrane dans l’organisation et le déroulement de la journée

le contexte particulier de la schizophrénie (atteintes cognitives, altération des capacités relationnelles) oblige les équipes à adapter les objectifs d’une démarche éducative aux spécificités des patients pris en charge. Il ne s’agit pas d’opposer réhabilitation sociale et éducation thérapeutique mais d’articuler les objectifs, les rendre complémentaires.

La problématique émergente : comment construire, avec et pour les patients, avec les familles, les aidants professionnels et naturels les conditions sociales d’un épanouissement du sujet, le patient, pour déployer l’ensemble de ses potentialités qu’on ne doit pas limiter à des capacités à faire mais qu’on doit étendre à l’ensemble de ses potentialités de réalisation de soi, de ses désirs, de son pouvoir à être ? Quels sont les éléments mobilisables pour créer (ou recréer) un tissu social adapté ?

Dans cette démarche les termes d’accompagnement ou de soutien paraissent nécessaires mais pas suffisants, le groupe évoque les mots de collaboration, partenariat (de co-thérapeute) qui paraissent plus pertinents, rendant mieux compte des exigences de la démarche.
Vous élargissez ainsi les notions traditionnelles de « contrat », « alliance thérapeutique » qui semblent trop étroites aux notions de maillage social, de réseau.

Un certain nombre d’interrogations surgissent des travaux en atelier qui concernent le dispositif adéquat à mettre en place : quelles instances ? quelles procédures ? quel partage des rôles et des fonctions ? quelles conditions pour une interdisciplinarité effective ? quelle place aux patients ? quelle place pour les familles ? Dominique Boury, Lille, 17 octobre 2008