Ethique et éducation du patient 3/3

3. Le pacte de confiance :  entre nous c'est à la vie

C'est la troisième voie qui me semble la plus porteuse. En effet, centrée sur la personne soignée, elle vise à l'accompagner dans la reconstruction de son histoire, dans la projection d'un futur possible. Le soignant va s'engager dans un contrat ou il est partie prenante avec le soigné, d'humain à humain en lui proposant de se construire de nouveaux savoirs, méthodes, valeurs pour choisir de façon éclairé ses propres buts. Ce n'est qu'après ces acquisitions que la personne pourra alors réaliser les objectifs qu'il s'est donné.

Le pacte de confiance évoque l'alliance du patient et du soignant contre la maladie. Pour autant, ce pacte ne signifie pas l'indépendance du patient. En effet, la relation de soins est fondamentalement asymétrique dés le départ, car il y a une souffrance, une attente. Ce pacte de confiance est la première étape du respect de l'autre. S'il se joue implicitement dans la rencontre dans la relation entre deux personnes, il est fragile, sous tendu en même temps par la confiance et l'espoir et un soupçon, de la méfiance d'une trahison possible. Le risque de la déchéance de ce pacte en raison d'une dépendance affective et morale du patient est grand.

La deuxième étape est la formation d'une déontologie professionnelle qui permet de définir le contrat, ses règles, ses devoirs, mais aussi ses manquements. Cette déontologie est un systeme de règles et de devoirs qui surplombe l'éthique qui ne peut pas exister s'il n'y a pas l'estime, le souci de soi et de l'autre. Celle ci, selon P.RICOEUR, a pour fonction de compenser l'asymétrie. Ainsi, autrui est celui qui peut dire« je» comme moi, se tenir comme un agent, un auteur responsable de ses propres actes, il peut dire« non» .

Le premier niveau est celui de la médecine comme technique, agissant sur la mécanique du corps; le second niveau considere le patient comme un etre vivant donc imprévisible. Le patient veut connaÎtre or le médecin ne sait pas toujours tout et l'angoisse du premier peut renforcer l'autoritarisme du second. Le troisieme niveau prend en compte le fait que patient et soignant sont étrangers l'un a l'autre notamment en raison de la prise de distance affective du dernier dans la relation. Le médecin peut dire ou taire certains éléments soit du pronostic, soit des complications possibles en fonction de criteres incommunicables car non objectivables : il ne peut justifier pourquoi il en dira plus a untel plutot qu'a tel autre atteint de la meme maladie.

En resume le modele de la prescription est classique, incontournable, il correspond a l'essence technique du soin. Celui de l'autonomie idéalise le patient comme un sujet libre, autonome et emancipe. Le demier modele met en garde contre le risque d'une croyance impossible d'une relation basé sur une possibilité de tout dire de la maladie a l'autre.

synthèse

La question du choix entre les trois modèles conceptuels conduit à plusieurs réponses complémentaires. Les modèles relationnel et prescriptif sont indispensables. Pourtant c'est le pacte de confiance qui va permettre l'accompagnement dans la durée.

D'abord que l'aspect relationnel est première dans le soin; de sa qualité dépend celle de la prise en charge ultérieure. Dans le contexte de l'éducation du patient, les patients ne viennent pas pour apprendre et les soignants ont comme référence le modèle prescriptif : le médecin examine, formule un diagnostic, prescrit. Il y a un certain nombre d'actes à effectuer quotidiennement pour se soigner, éviter les complications, rester en santé, et garder le plus d'autonomie possible à domicile.

Ces nouvelles pratiques soignantes vont s'organiser à partir de l'écoute des patients, de leur récit de vie afin de leur donner la possibilité de se constituer en sujets libres ayant reconstruit le sens de leur propre histoire. Cette approche est appelée empowerment. Elle consiste à «apporter au patient un ensemble de connaissances, d'outils, une conscience renforcée de ses valeurs et de ses besoins en vue de lui permettre de définir et d'atteindre ses propres objectifs ce qui constitue la finalité de l'Education du Patient» selon C.Feste et RM. Anderson. 1

Si une éducation est nécessaire pour que la personne puisse mieux vivre avec sa maladie, le modèle bio psycho socio culturel me semble alors pertinent. Après le recueil des éléments nécessaires pour connaître le comportement de la personne vis à vis de la prise en charge de sa maladie, une négociation peut s'établir sur ce qui est possible de changer si besoin.

C'est à la personne au final de prendre la décision ; la contrainte, en éducation, n'est pas opérante. La qualité de la relation va permettre l'accompagnement dans le temps grâce à une relation singulière entre deux personnes dont l'une est mandatée pour cela au cours de moments particuliers dans la trajectoire d'une vie.